福島から北杜へ　つながるバスツアー　清里おやこサマーキャンプ
＜メール申込みフォーム＞

◆◆１．代表者氏名等、希望する連絡方法◆◆
氏名（ふりがな）：
生年月日：
年齢：
性別：
住所：〒
TEL：
FAX：
携帯：
メールアドレス：
希望する連絡方法：電話/メール/ＦＡＸ/郵送

◆◆２．同行者全員の氏名(ふりがな)、年齢、学年、性別、生年月日(保険加入のため)◆◆

●同行者１
氏名（ふりがな）：
生年月日：
年齢：
学年：
性別：
住所：〒（代表者と異なる場合のみ記入）
TEL：（代表者と異なる場合のみ記入）

●同行者２
氏名（ふりがな）：
生年月日：
年齢：
学年：
性別：
住所：〒（代表者と異なる場合のみ記入）
TEL：（代表者と異なる場合のみ記入）

●同行者３
氏名（ふりがな）：
生年月日：
年齢：
学年：
性別：
住所：〒（代表者と異なる場合のみ記入）
TEL：（代表者と異なる場合のみ記入）

●同行者４
氏名（ふりがな）：
生年月日：
年齢：
学年：
性別：
住所：〒（代表者と異なる場合のみ記入）
TEL：（代表者と異なる場合のみ記入）



◆◆３．希望する乗車場所、バスを利用しない場合は交通手段◆◆
希望する乗車場所：福島駅/郡山駅/白河ｲﾝﾀｰ/その他（　　　）
利用しない場合の交通手段：


◆◆４．その他、伝えておきたいこと（アレルギーなど）◆◆


申込み先：tsunagarunet43camp@yahoo.co.jp